ÉFOÉSZ ZALA MEGYEI KÖZHASZNÚ EGYESÜLETE

ÉFOÉSZ ZALA MEGYEI KÖZHASZNÚ EGYESÜLETE ÉZKE-Keszthely Fodor utca 8.

efoesz.zala@freemail.hu

06-70-623-15-18

BELÉPÉSI NYILATKOZAT

Személyes adatok

Név ………………………………………………………

LAKCÍM

Település ……………………………………

Irányítószám …………………………………..

Utca/tér és em/ajtó ……………………………

Telefon ……………………………………….

E-mail ………………………………….... .

Születési helye, ideje …………………………………..................................

Anyja neve …………………………………………………………………

Cselekvőképesség

Korlátozottan cselekvőképes Cselekvőképtelen

A törvényes képviselő (szülő,gondnok,gyám) neve ……………………………………….......

A törvényes képviselő (szülő,gondnok,gyám) lakcíme ………………………………………..

Település ……………………….. Irányítószám ……………………………

Utca/tér és em/ajtó …………………………………………………………………….............

A gondnok,gyám kijelöléséről szóló határozat száma………………….,kelte………………....

A belépési nyilatkozat aláirásávak hozzájárulok adataim tagnyilvántartással, jogaim és kötelességeim felhasználásához. Az Egyesület adataimat harmadik személynek nem továbbíthatja. Tudomásul veszem, hogy az adataimban bekövetkező változásokat

30 napon belül az Egyesület székhelyén kell bejelenteni.

Törvényes képviselő

(szülő,gyám,gondnok) aláírása

............................................................

Belépő aláírása

................................................

Kelt …………………………………….